טיפול פסיכולוגי פסיכודינאמי בסכיזופרניה ללא חיפוש אחר הגורם הפסיכודינאמי למחלה.
ד"ר אורן בלס
הרצאה בכנס "סכיזופרניה ופסיכואנליזה בתרבות המוסדית" של הסניף הישראלי של ISPS שנערך בדצמבר 2011 באוניברסיטה העברית בירושלים.
אם את/ה מחפש/ת מטפל/ת המתמחה בטיפול בסכיזופרניה ופסיכוזה באזור מגוריך אנא הכנס/י לכאן
אם אתם מחפשים חלופה לאשפוז פסיכיאטרי במצב משבר אתם יכולים לשקול את חיבורים סוטריה או להתערבות במשבר במשפחה – את מרחבים ניתן לחפש חלופת אשפוז גם באינדקס בעריכת איתי קנדר.
בממואר בשם "The Center Cannot Hold – My Journey Through Madness" שפרסמה ב 2007 כותבת אלין סאקס על האימה שחשה בזמן אפיזודות פסיכוטיות, ועל הקושי לנהל חיים נורמטיביים בצל מחלת הסכיזופרניה. סאקס היא כיום פרופסורית למשפטים ולפסיכיאטריה, השלימה הכשרה במכון פסיכואנליטי, ומטופלת בזיפרקסה במינון שהוא לדבריה גבוה פי כמה מהמינון המקסימלי המקובל. בבוקר חתונתה, בעלה לעתיד היה צריך להבטיח לה, שלחתונתם לא יגיעו חייזרים.
בספר, סאקס מספרת בהכרת תודה עמוקה על ארבעת האנליטיקאים שטיפלו בה לאורך השנים. מצד אחד, היא משוכנעת שבלעדיהם לא היתה מצליחה להתמודד עם מחלתה כפי שהצליחה, ושהכשרתם האנליטית היא זו שאיפשרה להם לעזור לה. מצד שני היא מתעקשת שאין לייחס את מחלתה למה שקרה או לא קרה לה בילדותה או בנעוריה. להיפך, את החוסן הנפשי שנדרש לה להתמודדות עם המחלה ולניהול חיים מוצלחים כשלה היא קיבלה לדעתה בבית הוריה.
ספרה של סאקס לא כולל כל "גילוי" לגבי אירועים או חוויות בעברה שגרמו לסימפטומים מהן היא סבלה, ולפיכך, סביר להניח שתמצות שלו לכדי הצגת מקרה לא היה מגיע לכנס או כתב עת פסיכואנליטיים. אולי אם מישהו היה טורח לנתח אותו ולגלות בו משמעויות חבויות אחרות היה בו עניין, ובינינו, כל אדם עם הכרות בסיסית עם עקרונות חשיבה פסיכודינמיים יכול לעשות זאת ללא קושי מיוחד. אבל בממואר הזה יש לדעתי עניין למטפלים פסיכודינמיים בסכיזופרניה, גם מבלי לנסות ולמצוא משמעויות נסתרות בסיפור החיים שהוא מתאר, מכיוון שהוא מספר לנו מה אנחנו כמטפלים דינמיים יכולים לעשות טוב ממטפלים אחרים למען חולים בסכיזופרניה גם אם לא נחשוף במהלך הטיפול את הסיבות הנסתרות שהביאו למחלה או להתקף הפסיכוטי.
ניתן להתייחס לשני מרכיבים בחיי הנפש האנושיים – המרכיב ההכרתי והמרכיב הרצוני. כמי שאמונים על המסורת הפסיכואנליטית, אנחנו נוטים לראות את המרכיב הרצוני – הרגשי או הדחפי בחיי הנפש כמספק את ההסבר האולטימטיבי לבעיות שמביאות אנשים לטיפולנו. המרכיב ההכרתי בחיי הנפש נתפס על ידנו כמצע, שעליו פועלים הכוחות הרגשיים. אם נבין את המניע הרגשי, נבין גם את ההפרעות במנגנון ההכרתי. אם נבין את המשאלה, נבין את פליטת הפה, אם נבין מה המטופל מפחד לדעת, או את מה הוא שונא – נבין את "ההתקפה על החיבורים". כשנטפל במשאלה, בפחד או בשנאה, מן הסתם ייעלמו גם הגילויים של "הפסיכופתולוגיה של חיי היומיום", או "ההתקפה על החיבורים."
אם כן, טיפול דינמי "אמיתי" בסכיזופרניה או פסיכוזה אמור להיות, לאור התפיסה הזו, גילוי של הגורם הרגשי ששיבש את המנגנון ההכרתי, וטיפול בו. המסר הזה עובר בתיאורי המקרה הקלאסיים שאנו לומדים, ובתיאורי המקרה שאנו נדרשים לכתוב בטקסי החניכה שלנו. שם אנחנו מגייסים את היכולת שלנו למצוא משמעות נסתרת בהתנהגות שנראית חסרת משמעות, או משמעות השונה מהמשמעות הגלויה. אנחנו מגייסים את היכולת שלנו להתבונן בתהליכי העברה והעברה נגדית, וחושפים את העבר הכאוב שהביא לסימפטומים. אנחנו מתייחסים לאופי המבולבל שבו החוויות מוצגות בפנינו, ואל הקשיים הרגשיים בהם אנו נתקלים כשאנו מטפלים לא כאל בעיה בפני עצמה, אלא כאל חידה, שפתרונה מצוי היכן שהוא בהתנסויות עבר קשות מבחינה רגשית.
אנחנו יכולים לחפש אחר נרקיסיזם, אחר אם סכיזופרנוגנית, אחר דינמיקות משפחתיות משגעות או אחר טראומה. כל אחד מהגורמים הללו הוא מועמד להסבר השיבוש ביכולת להכיר את המציאות, בהתאם להיפותזה הפסיכואנליטית בת הזמן לגבי הסיבה לסכיזופרניה. שינוי ההיפותזה הפסיכואנליטית על הסיבה לסכיזופרניה יכול להיות קשור לשינויים ברוח הזמן בשיח הפסיכואנליטי, ולאו דווקא לשינויים במצב הידע על סכיזופרניה או פסיכוזה – יהא זה ידע שנצבר על ידי מטפלים פסיכודינמיים או מחוץ לעולם השיח שלנו.
לעומת השינויים הללו, ישנם מרכיבים בתיאור החוויה הסכיזופרנית שנשארים קבועים לאורך השנים. שמיעת קולות, בלבול, חוסר התאמה של רגשות והתנהגויות, קונקרטיות יתר או הפשטת יתר, ועוד. את התופעות הללו ניתן להבין גם כשיבושים במנגנון ההכרתי. המרכזיות של המרכיב ההכרתי בתמונת המחלה היא הסיבה לכך שסכיזופרניה נקראת "הפרעת חשיבה".
כותבים כג'יובאני סטנגליני (Stanghellini, 2004) ולואי סאס (Sass, 1992,1993) משתמשים בכלים פנומנולוגיים כדי לנתח את החוויה הפסיכוטית. הם מצביעים על מה שסטנגליני מכנה "פסיכופתולוגיה של הקומון סנס" כלומר התפרקות של היכולת לעשות חיבורים מובנים מאליהם, כמרכיב מהותי בחוויה הסכיזופרנית. אנו נוהגים לתרגם common sense כ"שכל הישר" – כלומר כמה שמייצר את מה שמובן לכל אדם סביר. אולם למונח זה משמעות נוספת בהיסטוריה של הפילוסופיה. ה common sense הוא "החוש המשותף" –כלומר היכולת לחבר מידע מאופנויות חושיות שונות לכדי מידע אינטגרטיבי על תכונות האובייקט. ברמה התפיסתית, הקומון סנס אחראי על היכולת לייחס את המראה והצליל שיוצא מעצם לאותו עצם, ומן הסתם גם לדעת אילה רשמים חושיים לא שייכים לעצם מסויים.
נראה שהפגיעה בסכיזופרניה היא אכן פגיעה בcommon sense בשני מובניו. חלק מהשאלות האופייניות המטרידות אנשים החולים בסכיזופרניה הן שאלות המטרידות פעוטות המתחילים לתפוס את העולם, פילוסופים ואומנים (בעיקר מודרנים ופוסט מודרנים): כיצד ניתן לערוך הבחנה חדה בין מציאות נפשית למציאות חיצונית, מדוע אני יכול להזיז את ידי בכוח רצוני אבל לא את ידו של מישהו אחר, באיזה מובן מה שאני רואה בטלביזיה אכן מכוון אלי, וגם מדוע לומר למוכר שאני רוצה לקנות "רהיט" זה "מופשט מדי" אבל שאני רוצה לקנות כסא "מתאים"? מדוע לענות לפסיכולוג על השאלה "מה מביא אותך לכאן" בתשובה "האוטובוס" זה "קונקרטי מדי" ולומר שמה שמביא אותי הוא המחלה שלי זה "מתאים"?
אדם ללא הכשרה פילוסופית יאמר שהתשובה לשאלות האלה תלויה ב"היגיון". אבל הפילוסוף, האמן, והפעוט יודעים שלא מדובר כאן על הגיון פורמלי. התשובות לשאלות הללו לא יכולות להיגזר באופן לוגי חמור – הן מבוססות על סוג מסויים של ידע "קומון סנסי." הידע הזה הוא מה שמשתבש אצל חולים רבים סכיזופרניה. סימפטום כגון שמיעת קולות מהווה שיבוש ביכולת להבחין בין חשיבה או "דיבור פנימי" ושמיעה. סימפטומים כגון אמונה ביכולת לקרוא מחשבות מהווים שיבוש באופן בו אנו מסיקים על מציאות פנימית מתוך התנהגות, פקפוק בכך שהעולם אכן "אמיתי" או שהנפש אכן שוכנת בגוף, מהווים התפרקות של תפיסות קומון סנסיות של התרבות על הקשר בין גוף ונפש.
אם נתייחס לשיבוש ביכולת ההכרתית לתפוס מה "מובן מאליו" כמה שעומד ביסוד החוויה הסכיזופרנית, ייפתח בפנינו הפתח להתבונן במרכיבים הרגשיים של החוויה כמוסברים על ידי המרכיבים ההכרתיים ולאו דווקא כגורמים להם. לואי סאס בספרו "הפרדוקסים של האשליה, ויטגנשטיין שרבר והשכל הסכיזופרני" (Sass, 1993) מנתח את המקרה הקלאסי של שרבר כמקרה המונע על ידי התפרקות היכולת להבין את העולם והאימה הנובעת מההתפרקות הזו. אם נצליח לדמיין מה היה קורה לנו אילו הקומון סנס שלנו היה מתקלקל, נראה שלא קשה לנחש באיזו אימה היינו נתונים.
מה המשמעות של ההתייחסות אל קלקול בקומון סנס כמאפיין בסיסי של סכיזופרניה? הבה נתמקד באחד הסימפטומים הקלאסיים של סכיזופרניה – החוויה של שמיעת קולות. אם נהיה נאמנים לנטייתנו לחפש אחר הגורם הרגשי לבעיות – ננסה להקשיב לתוכן של הקולות ולהבין מה בתוכן הזה אחראי לכך שהם נחווים בתור קולות. כלומר נניח שקיצוניות התוכן הרגשי הצפון בקולות אחראי לשיבוש שגורם לכך שתוכן רגשי מושלך ונחווה כחיצוני. אני מציע לנו להסיט לרגע את המוקד ולשאול, מה היה קורה לנו מבחינה רגשית אם היכולת שלנו להבחין בין הדיבור הפנימי שלנו או התכנים הרגשיים הכמוסים שלנו לדיבור חיצוני היתה נפגעת. במקום לשאול מה קרה לאדם הזה שגרם לו להתחיל לשמוע קולות, אני מציע לשאול מה קורה לבנאדם שמתחיל לשמוע קולות.
ניתן לתת לכך פיתרון וולגארי. האדם שומע קולות בגלל "חוסר איזון כימי במוח". את חוסר האיזון הזה צריך לפתור באופן תרופתי, ובינתיים צריך לעזור לו להשעות את האמונה שלו בכך שהקולות הללו "אמיתיים." מי שמחזיק בגישה הזו לא ימצא ערך בתוכן של הקולות. להפך, מתן תשומת לב לקולות עלול לחזק את הנטייה להאמין בהם, ואת ההשפעה שלהם על האדם הסובל. לכל היותר, המטפל צריך להקשיב בכבוד ובסבלנות לאדם פסיכוטי מכיוון שזו הדרך היחידה ליצור בינהם ברית טיפולית, שתוביל להיענות לטיפול התרופתי.
מצד שני, כאמור, אפשר להניח שבתוכן הקולות יש מסר חשוב, שבמובן מסויים הוא אמיתי יותר מהחוויה ה"רגילה". אם נקצין את ההגיון מאחורי העמדה הזו, הרי טיפול תרופתי או אחר שמשתיק את הקול הזה, בלי לפתור את המניע הדינמי שגרם לו יכול להיות הרסני ליכולת לטפל בבעיה האמיתית בהצלחה.
שתי העמדות הללו באות לידי ביטוי בגיליון 31 של ה Journal of American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry משנת 2003. בגיליון מובא הסקר הנרחב שערכו הסוכנות האמריקאית למדיניות בריאות, והמכון הלאומי האמריקאי לבריאות הנפש בקרב אנשים המאובחנים כחולי סכיזופרניה. (Lehman and Staeinwachs, 2003) רוב ההמלצות שנבעו מהסקר היו קשורות בטיפול התרופתי בסכיזופרניה, אבל כמה מהן נגעו לטיפול פסיכולוגי. ההמלצה ה-22 מבין 30 ההמלצות היתה להימנע מטיפול פסיכודינמי בחולים בסכיזופרניה. המחברים טענו שאין כל עדות ליתרון של טיפול דינמי על פני טיפולים אחרים, הימנעות מטיפול, או טיפול פלצבו, ולעומת זאת, שלעידוד רגרסיה בטיפול ייתכנו השלכות שליליות.
באותו הגליון מפרסם ברטרם קארון מאמר בשם "הטראגיות בסכיזופרניה ללא פסיכותרפיה" (Karon, 2003) במאמר זה מתמצת קארון את תפיסת עולמו לגבי טיפול פסיכואנאליטי בסכיזופרניה, תפיסה אותה פרס בהרחבה בספר שחיבר עם ון דן בוס "פסיכותרפיה לסכיזופרניה – הטיפול המומלץ" (Karon and VandenBos, 1981). קארון מאמין שכל סימפטום של סכיזופרניה הוא תגובה הגיונית לטראומה בין אישית מהעבר, ושטיפול בסכיזופרניה חייב להכיל מרכיב של גילוי הטראומה הזו על מנת לאפשר תגובה אחרת אליה. כל טיפול המותיר את הטראומה לא מטופלת הוא פשרה שתכליתה הפיכת התנהגותו של המטופל לניתנת לשליטה, פשרה שמחירה הטראגי הוא ויתור על חיים מלאים ומשמעותיים.
האם תתכן גישה שלישית? גישה דינמית, המתייחסת בכבוד לחוויה הפסיכוטית כולל לתוכן המובע בסימפטומים הפסיכוטיים, ועדיין לא מתמקדת בחיפוש הגורמים הדינמיים לסימפטומים?
על מנת לענות על השאלה אני מבקש לחזור לממואר של סאקס, ולבדוק מה היא מספרת על מה שעזר לה.
סאקס מספרת שהאנליטיקאית הראשונה שלה היתה אנליטיקאית קלייניאנית. היא מצטטת פרשנויות קליניאניות בוטות ששמעה מהאנליטיקאית שלה על קנאה רצחנית, ומשאלות בליעה וחדירה המופנות כלפי הדמויות במשפחת המקור. היא אומרת שהעובדה שיכלה לבוא כמה פעמים בשבוע ולחלוק עם האנליטיקאית שלה את עולמה המסויט ולדבר עליו במונחים הללו עזרה לה לתפקד כסטודנטית בתוכנית מרשל התובענית באוקספורד. בניגוד להגיון השגור הן של הטיפול הדינמי התמיכתי, והן של מבקרי הטיפולים הדינמיים מבחוץ – דווקא הפרשנויות הבוטות, והרגרסיה שהתאפשרה בחדר הטיפול הם שלדעתה של סאקס עזרו לה לתפקד.
סאקס מציינת כיצד ניסתה גם טיפול לא דינמי שהתמקד בניסיון לתת לה עזרה קונקרטית בתפקוד. היא מתארת כיצד לא הרגישה שהיא יכולה לחלוק עם אותו המטפל את חוויותיה הקשות, וכיצד התדרדרה לאיטה תוך כדי הטיפול עד להתמוטטות שהביאה לאשפוז נוסף.
אני מוצא לנכון לציין, אינני בטוח שהטיפול שסאקס קיבלה מאותה האנליטיקאית הוא הטיפול המתאים לכל אדם פסיכוטי בכל זמן. סאקס היא בהחלט דמות לא מייצגת. אבל מה שמעניין אותי בדבריה הוא הצרוף של השכנוע שלה בכך שמרכיבים דינמיים בטיפול עזרו לה, יחד עם העובדה שהטיפול לא "ריפא" אותה, וגם לא הביא למודעותה גורמים רגשיים למחלתה.
מה שהיה תרפויטי בטיפול הזה הוא היכולת לתת משמעות לחוויות רגשיות קיצוניות. סאקס הגיעה לטיפול רדופת מחשבות על יכולותיה לרצוח, ועל נוכחותן של ישויות רצחניות. שדים היו מדברים אליה תוך כדי ההאזנה להרצאות. אליבא דקליניאנים, תוקפנות רצחנית מולדת, קנאה, פנטזיות על חדירה ובליעה קיימות בכולנו. לזה ודאי תסכים סאקס. אולם הקליניאנים סבורים גם שעיבוד לא מוצלח של התמות הללו הוא הסיבה לפתולוגיה. סאקס לא מצטרפת לסברה הזו. אם אנסה לנסח את מה שסאקס לא מנסחת במפורש אומר כך. האופן הפסיכוטי בו התבטאו התמות הללו הוא תוצאה של שיבוש במנגנון המנטאלי האחראי בין השאר על הבחנה בין דמיון למציאות – בין מה שאצל רובנו מודחק או מוכחש, לבין האופן בו נחווית המציאות היומיומית באופן מודע. מה גורם לשיבוש הזה? לא ברור. הדבר היחיד שלדברי סאקס עזר להתגבר על השיבוש הזה עצמו הוא הטיפול התרופתי. אבל כששיבוש כזה קורה, כדאי שהמטפל יוכל להתמודד עם התכנים המתפרצים ועם עוצמתם. כדאי שתהיה לו תאוריה הממשמעת אותם, בעבורו ובעבור המטופל שלו, וכדאי שתהיה לו היכולת הרגשית והמיומנות המקצועית לטפל בתכנים הללו ללא צורך להתעלם מהם, להכחיש אותם, או להעניש עליהם במודע או שלא במודע.
האנליטיקאי הבא של סאקס טיפל בה באוריינטציית פסיכולוגיית האגו שפירש את ההתדרדרות של סאקס לאפיזודות פסיכוטיות שהביאו להתמוטטויות ולאשפוזים כהגנות מפני תמות רגשיות בחייה. סאקס החלה להתוודע לפרפקציוניזם וההשגיות שלה, ולחשש שלה מפני כישלונות והצלחות כאחד. בעוד שהתמות הקליניאניות, כגון פחדים להבלע או להתפרק או פחד מפני יכולות ההשמדה של האדם, נראות מתאימות ל"רמת ארגון אישיות פסיכוטית" (McWIlliams, 1994) התמות של חשש מהצלחה וכשלון מיוחסות בדרך כלל ל"רמת ארגון אישיות נוירוטית." (ibid) אולם ההתמודדות של סאקס עם התמות הללו התרחשה תוך כדי כך שלא חל כל שיפור בסימפטומים הפסיכוטיים מהם סבלה שהמשיכו להטריד אותה בחריפות. מה שהשתנה הוא היכולת של סאקס לנהל את חייה עם המחלה, ולנהל דפוס בחייה שהיה קשור קשר הדוק למחלה אך לא נגרם על ידה – הנטיה שלה להתמסר לפרויקטים תובעניים, להזניח את עצמה, ולהתמוטט אחריהם.
כלומר, אם נאמץ את החלוקה ההירארכית לרמות ארגון אישיות כמשקפת רמת בריאות נפשית, ייתכן וסאקס אכן התקדמה במהלך האנליזות משלב ארגון אישיות פסיכוטי (או גבולי) לנוירוטי. עכ"פ הסימפטומים הפסיכוטיים החריפים לא נעלמו. נראה שהתובנה הזו גרמה למחברי הPDM (PDM Task Force, 2006) לא לכלול בספרם את המונח "רמת ארגון אישיות פסיכוטית" ולציין את החשש מבלבול בין מחלת הסכיזופרניה, למונח הפסיכואנליטי "רמת ארגון אישיות פסיכוטית".
עכ"פ מה שהיה דרוש לסאקס הוא מטפל שהוא גם בעל הכשרה דינמית וגם בעל ניסיון בטיפול בפסיכוזה. מטפל כזה עובר הכשרה שתפקידה לפתח את היכולת לזהות את הקונפליקט לגבי הצלחה המסתתר מאחורי הדפוס ההרסני. במובן זה הוא נאמן למאפיין מהותי של טיפול דינמי הבאת תכנים לא מודעים למודע (Shedler, 2010). יחד עם זאת כמטפל ההמכיר עבודה עם חולי סכיזופרניה הוא גם יכול לא לברוח מעוצמת הסימפטומים שסאקס סבלה מהם. העיקר, לדעתי, הוא שמטפל כזה רוכש את היכולת לזהות מבעד לסימפטומים חריפים ואקזוטיים, שמסבים כאב וסבל עצום למטופל, ומעוררים אימה והגנתיות כמעט בכל מי שנמצא בסביבתו, את התמות האנושיות הכלליות שמאפיינות את חיי כולנו. אני מניח שחלק גדול מהמאזינים להרצאה כאן בילו לילות ללא שינה ואוכל ושבועות ללא מגע חברתי כשניסו לכתוב מאמר או עבודה או התכוננו לבחינה. ושרובנו חווינו גם את ה"אנטי קלימקס" שלאחר ההגשה. חלקנו גם התנסה בהתנהגויות שחיבלו בהצלחות שהשגנו. כשסאקס עשתה זאת זה הביא אותה להחרפה בסימפטומים הפסיכוטיים, להתמוטטות ולאשפוז. מדוע?
תשובה כנה לדעתי היא שבמקרים רבים איננו יודעים מדוע.
זה נכון שיש מקרים בהם הקשר בין הסימפטומים לטראומת עבר. כשם שיש מקרים שיש קשר בין הסימפטומים לדינמיקות משפחתיות מסוימות.
קארון קובע כי ניתן להבין את כל הסימפטומים של סכיזופרניה כביטוי של אימה כרונית, או כהגנות מפני אימה כזו (ע' 95), כי "…תמיד יש ניסיון חיים הרסני [מההקשר ברור שכוונתו של קארון להתנסויות בין אישיות הרסניות] באטיולוגיה של סכיזופרניה…" (ע' 104), וכי סימפטומים פסיכוטיים הם תמיד תגובה הגיונית לאירועים בחיי המטופל, כפי שהוא חווה אותם [שוב כוונתו של קארון היא לאירועים הקשורים לאירועים בין אישיים] (ע' 105)
קארון מתווכח עם הטוענים לקיומו של מרכיב ביולוגי הגורם לפסיכוזה ולסכיזופרניה. כניסה לויכוח הזה היא מחוץ לטווח של הרצאתי. אני מוצא לנכון בכל זאת לציין, שעל אף העובדה שלא נתגלה הגורם הביולוגי לסכיזופרניה, או טיפול תרופתי המרפא סכיזופרניה, ההנחה שלסכיזופרניה יש גורמים ביולוגיים, ושטיפול תרופתי מקל פעמים רבות על הסימפטומים ומאפשר מידה של תפקוד, שלא מתאפשרת בלעדיו, היא בגדר קונצנזוס כמעט מלא בקהילה הפסיכיאטרית והמחקרית.
הדוגמאות הקליניות שקארון מביא, וכן הממצאים מן המחקר בן זמננו, מאששים את הטענה שלטראומה יש תרומה סיבתית להתפתחות סימפטומים פסיכוטיים וסכיזופרניה (Larkin and Read, 2008), יתר על כן יש כנראה תימוכין גם לכך שבחלק משמעותי מהמקרים, האופן שבו טראומה גורמת לסכיזופרניה ופסיכוזה כולל גם תהליכים מהסוג שתיאורי המקרה של קארון ושל כותבים דינמיים אחרים מתארים (Birchwood, 2003). ישנם היום מחקרים המציעים ש PTSD , אישיות גבולית, אישיות מפוצלת ופסיכוזה נמצאים על רצף של תגובות לטראומה. במקרים הללו, טיפול בשורש הטראומטי של המחלה והסימפטום, באופן מותאם לחיים עם סכיזופרניה הוא ודאי בעל ערך. וראוי שכל טיפול בסכיזופרניה ופסיכוזה יכלול בדיקה של האפשרות הזו.
יחד עם זאת, אין כיום תימוכין לעמדתו של קארון שבאטיולוגיה של כל מקרה של סכיזופרניה ניתן למצוא ניסיון בין אישי טראומטי, ושכל סימפטום פסיכוטי הוא ביטוי לתגובה הגיונית להתנסות הקשה הזו. לא יזיק אם נזכור שבעבר הקונצנזוס בקהילה הפסיכואנליטית תלה את הגורמים לסכיזופרניה בדינמיקות משפחתיות חולניות. אריאטי, שכתב ספר קאנוני המבוסס על ההשקפה הזו (1955, Arieti), סייג מאוחר יותר את עמדתו בשנות השבעים (Arieti, 1977). הוא מעיד על עצמו כיצד מצא הוכחות להשקפתו בכל מקרה בו טיפל או הדריך, וכמה מאמץ נדרש ממנו להכיר באפשרות לראות קשרים סיבתיים נוספים ואחרים בין מצוקה של משפחות למחלה של המטופלים. את המחיר על יחוס גורף של מצוקת המטופלים לדינמיקות משפחתיות, הקהילה הפסיכו דינמית משלמת עד היום. אני מניח שמידה של צניעות פתיחות והקשבה למבקרינו, גם כשהביקורת איננה מנוסחת באופן הוגן או מכבד לא תזיק לנו.
לדעתי במצב הידע הנוכחי עלינו לקחת בחשבון את האפשרות שסימפטומים פסיכוטיים אינם מהווים בהכרח אופן של מתן משמעות לטראומה בין אישית, או ערוץ "מיוחס" להעברת מסר חשוב על האדם או על מחלתו.
ואולי ראוי לומר כאן עוד משהו על טראומה. בחיפוש במאגר הממוחשב PEP המאגד את הרוב המכריע של הספרות הפסיכואנליטית לא הצלחתי למצוא אף מאמר המתייחס להתקפה פסיכוטית או לאשפוז פסיכיאטרי כטראומה. לעומת זאת המנהלת שלי ביחידת המתבגרים בסאמיט העידה בפני בשיחה על הנושא שבכל ראיון היא שואלת על אירועים טראומטיים. חצי מהתשובות מתייחסות לאשפוז (ולמען ההגינות אציין שחצי מתייחסות לטראומות מהילדות – רבות מהן בעלות אופי מיני). איך זה קורה שבכתיבה שלנו אנו מוכנים לחפש אחר טראומות חבויות מן העבר, ומתעלמים מהיבטים במסלול חייהם של אנשים עם סכיזופרניה שהם ללא ספק טראומטיים? אישפוזים ממושכים , לעתים כפויים, בחברת אנשים שחלקם לא מווסתים בשל מחלתם, עם צוות שלעתים אינו מכבד, לעתים לאחר עימותים חריפים עם המשפחה והחברים הקרובים ביותר. חוויות מסויטות, אובדן של יחסים, משאבים, דימוי עצמי, עמדות ותפקידים חברתיים. האין כל אלה חוויות טראומטיות דיין? האם הן כשלעצמן לא יכולות להוליד או להנציח הלך רוח פרנואידי – גם אצל מי שחווה טראומה קודמת וגם אצל מי שלא? אני סבור שרוב המטפלים רגישים למרכיבים הללו, אבל הכתיבה שלנו לא מתייחסת למרכיבים הללו כבעלי חשיבות עקרונית בטיפול הרגשי באנשים הסובלים מסכיזופרניה ופסיכוזה, וההעדר הזה דורש הסבר. אולי יש מציאות שאנחנו, לפחות בכתיבה, לא רוצים להישיר אליה מבט מכיוון שהיא מאתגרת הנחות יסוד ופרקטיקות מקצועיות שלנו – כגון ההעדפה שלנו את העבר המוקדם על ההווה והעבר הסמוך?
לסיכום, אני מבקש לנסות ולנסח שוב את המרכיבים היחודיים לטיפול באנשים הסובלים מסכיזופרניה ופסיכוזה. לגבי חלק מהמרכיבים הללו אני מאמין שאנחנו עושים עבודה טובה – ומה שנותר הוא להמשיגה תיאורטית באופן מתאים יותר, לגבי חלקם אני חושב שגם הפרקטיקה שלנו תצא נשכרת מהמשגה מתאימה יותר:
מרכיב ראשון: תכנים רגשיים נחווים בעוצמה וללא יכולת ויסות או התעלמות, שעות הערות נחוות לעתים כסיוט לילה מתמשך. הרוב המכריע של האנשים הקרובים ביותר למטופל לא מסוגל להקשיב לתחום שלם בחיי הנפש שהוא אינטנסיבי ומשפיע ביותר
נראה שמטפלים דינמיים הם המתאימים ביותר להכיל חוויות כאלה, לשוחח עליהן, ולתת להן משמעות. מאז פרסום "פשר החלומות" ועד היום אנחנו אמונים על הקשבה לתכנים רגשיים בוטים ו"לא מקובלים" המתבטאים באופנים המאורגנים באופן שהוא לכאורה חסר מבנה ומשמעות. העובדה שבמשך יותר ממאה שנות מסורת פסיכואנליטית נצברו כל כך הרבה הסברים ותיאוריות למגוון גדול כל כך של התנסויות אנושיות הוא היתרון שלנו, ואין צורך שנערוך לשפע הזה רדוקציה לכלל תיאוריה להסבר סכיזופרניה שמעמדה מפוקפק. מיטשל מקדיש את ספרו "תקווה ופחד בפסיכואנליזה" (1993) לביסוס העקרונות הפילוסופיים וה"טכניים" המאפשרים עמדה פסיכואנליטית שאינה מחויבת ליומרה לאמת פוזיטיביסטית אחת.
הניסיון להבין את הפסיכוזה כתגובה לטראומה מהעבר יכול להועיל לחלק גדול ממטופלינו, אבל לא בטוח שלכולם. מה שנדרש מאיתנו לדעתי הוא לפתח את היכולת שלנו להאזין לחוויות הקשות ולמשמע אותן מבלי להניח אפריורי שמה שגרם להן הוא טראומה בעבר, ומבלי להניח שאנחנו מחפשים פגיעה שחריפותה תסביר את חריפות ההפרעה.
מרכיב שני: היכולת לספר לעצמך סיפור קוהרנטי על חייך הנפשיים והרגשיים נפגעת. היכולת לסמוך על המנגנונים הנפשיים הבסיסיים ביותר שלך נפגעת.
הנטייה שלנו להניח אפריורי שהסיבה לפסיכוזה נעוצה ב"מבנה אישיות פסיכוטי," בחוויות ינקות או טרום לידה טראומטיות, או בטראומות ספציפיות בעבר מסתירה מאיתנו לפעמים את המאבק המייסר של מטופלינו להסביר לעצמם את ההווה והעבר שלהם. מטופלים שחווים גם את יכולותיהם ושפיותם, וזוכרים עבר נורמאלי, ונאבקים על מנת למשמע את האסון שקרה להם וקורה להם יום יום.
פולק במאמרו "סכיזופרניה והעצמי, תרומת הפסיכואנליזה של העצמי" (Pollack, 1989) מנסח תובנות על האופי שבו החוויה הפסיכוטית משפיעה על חוויית העצמי, והמלצות למטפל כיצד לעזור למטופל המתמודד עם פסיכוזה.
אני חושב שהשתהות שלנו וניסיון לגלות אמפתיה לחוויית הפירוק הפסיכוטי היא משמעותית מאוד. האופן שבו הספרות הפסיכואנליטית מלמדת אותנו לעשות זאת הוא דרך "ההשתגעות יחד עם המטופל" בהעברה ובהעברה הנגדית (Searls,1959 ). היכול להכיל חוויות של שגעון, לשרוד אותן ולמשמע אותן בזמן אמיתי כשהן קורות בחדר היא חשובה. אולם אני מציע שנוסיף על נטייתנו למצוא להן גורם רגשי, נדמיין לעצמנו את חווית הפירוק כשלעצמה. הספרות הפילוסופית והפנומנולוגיה על האופן שבו אנחנו מכוננים את חוויות הסובייקט והאוביקט, ואת המובן מאליו החברתי יכולה לתרום לנו ולמטופלינו אפשרות להבין מה קורה להם כשיכולות אלו נפגעות.
מרכיב שלישי: התפרצות פסיכוטית מביאה בעקבותיה פעמים רבות הדרה, בדידות, פגיעה, ואף פגיעה פיזית או שלילת חירות.
מטפלים דינמיים למדו עם השנים להתייחס בכבוד לטראומות אמיתיות, לחוויות של הדרה, אפליה והטלת סטיגמה. כל אדם החווה חוויות כאלה יכול לבחור לחקור מה הקשר בין פגיעה שעבר לאחרונה לחוויות מעברו הרחוק. אולם תנאי לכך הוא הכרה באובדן ובפגיעה הממשית מההווה.
מרכיב רביעי: היכולת לתפקד נפגעת. בעקבות כך היכולת לקיים מסלול חיים נורמטיבי – להתפרנס ולהתנהל מבחינה כלכלית, לשמור על קשרים ולפתחם, ללמוד, וכד' נפגעת.
על כל מטפל במטופל הסובל עם סכיזופרניה ליחס חשיבות למרכיב השיקום. בהקשר המוסדי – עלינו לברך על חוק זכויות נפגעי נפש בקהילה. מעבר לכך, עלינו להכיר במתח שבין שיקום וטיפול. כשם שברור מוצלח של העבר בטיפול יכול לשחרר אדם לתפקוד מוצלח יותר בהווה, כך פתרון של בעיות בוערות בהווה יכול לאפשר לאדם להתפנות לבירור סוגיות מעברו. כשאנחנו מאפשרים או שוקלים לעודד רגרסיה עלינו לשאול האם המטופלים שלנו לא עלולים לשלם מחיר כבד במונחי תפקוד, שיסיג את תהליך השיקום אחורה. אשפוז, אובדן עבודה או קשר יכולים לפגוע גם בהישגים טיפוליים. גישה מכבדת, השמה במרכז את המטופל כאדם שלם, עם רצונות, יכולות, חסרונות, ערכים והעדפות יכולה לשלב שיקום וטיפול באנשים עם סכיזופרניה. (ירושלמי ורועה, 2008)
מקורות
ירושלמי, ח. ורועה, ד. (2008) שיקום ופסיכואנליזה – האם תיתכן הפריה הדדית של גישות סותרות לכאורה. פסיכיאטריה Medicine – כתב עת רפואי בנושא פסיכיאטריה, 8, 32-39.
Arieti, S. (1955) The Interpretation of Schizophrenia. Brunner, NY
Birchwood, M. (2003) Pathways To Emotional Dysfunction In First Episode Psychosis. The British Journal of Psychiatry [Editorial] 182:373-375
Greenfield, S. F. et al , (1994) Childhood Abuse In First-Episode Psychosis. The British Journal of Psychiatry 164: 831-834
Karon, B. M. (2003) The Tragedy of Schizophrenia Without Psychotherapy. Journal of The American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 31:89-118
Karon, B. M. and Vandenboss, G. R. (1981) Psychotherapy of Schizophrenia – The Treatment of Choice. Jason Aronson. NY, London
Larkin, W. and Read, J. (2008) Childhood Trauma And Psychosis: Evidence, Pathways and Implications. Journal of Postgraduate Medicine. 54,4,287-293.
Lehman, A.F., Steinwachs, D.M. (2003). Evidence-based Psychosocial Treatment Practices in Schizophrenia: Lessons From The Patient Outcome Research Team (PORT) Project. Journal of The American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 31:141-154
McWilliams, N. (1994) Psychoanalytic Diagnosis – Understanding Personality Structure in the Clinical Process. Guilford.
Mueser, K.T. & Berenbaum, H. (1990). Psychodynamic Treatment of Schizophrenia. Is There A Future? [Editorial] Psychological Medicine. 20, 253-262.
PDM Task Force (2006) Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring MD: Alliance of Psychoanalytic Organizations
Pollack, W. S. (1989) Schizophrenia And The Self: Contributions of Psychoanalytic Self-Psychology. Schizophrenia Bulletin 15,2,311-321
Sass, L. A. (1994) The Paradoxes of Delusion – Wittgenstein, Schreber, And The Schizophrenic Mind. Cornell University Press
Sass, L. A. (1992) Madness And Modernism – Insanity In The Eye of Modern Art Literature, And Thought. Basic Books.
Saks, E. R. (2007) The Center Cannot Hold – My Journey Through Madness. Hyperyon. New York.
Searles, (1959). The Effort To Drive The Other Person Crazy – An Element In The Aetiology And Psychotherapy of Schizophrenia, In Collected Papers On Schizophrenia and Related Subjects.
Shedler, J. (2010) The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American Psychologist. 65, 2, 98–109
Stanghellini, G. (2005) Disembodied Spirits And Deanimated Minds – The Psychopathology of Common Sense. Oxford Press
Schizophrenia can be characterized as a disorder of the "common sense". A key characteristic of the disorder is mal functioning of the cognitive faculties that integrate information from various modalities, and constitute the ability to know objects and subjects. As psychodynamic therapists we tend to look for the emotional cause for the cognitive disintegration, and we assume that finding the emotional cause and treating it will cure the disorder. We also assume that our unique contribution to the treatment of people with schizophrenia depends on this presupposition.
There is another possible causal sequence – the cognitive disintegration and its consequences cause significant emotional difficulties and even changes in the personality structure. I propose to add this perspective and grant it theoretical status, in the psychodynamic treatment of schizophrenia and psychosis.
Cognitive disintegration lead to experiencing emotions in unmediated manner. Psychodynamic therapists are the ones who have the theoretical framework and the skill needed to listen to the emotional content of psychotic symptoms.
Cognitive disintegration is a life changing event. It pervasively affects one's ability to trust one's most basic mental functioning, and integrate one's emotional experience. These difficulties interact with emotional difficulties that people who do not suffer from schizophrenia and psychosis suffer from. Psychodynamic therapists have the wide theoretical background to formulate case conceptualization that integrate these components.
Cognitive disintegration and its consequences lead to interpersonal losses traumatic experiences such as violence, stigma, loss of liberty, relationships, economic means, social position and status. These losses and traumas usually resonate with past experiences of loss and trauma. A dynamic therapist who does not assume that psychosis and schizophrenia are necessarily caused by these past experiences can offer attuned empathic listening, and measure the degree of emotional exploration having in mind the importance of rehabilitation.
orenblass 